Mammografiscreening – ja eller nej?

I Danmark får kvinder mellem 50 og 69 år tilbudt at indgå i sundhedssystemets mammografi-screeningsprogram, underlagt Sundhedsstyrelsen1. Med jævne mellemrum blusser debatten op omkring nyttevirkningen af dette og andre screeningsprogrammer. Det skyldes i høj grad, at der blandt fagfolk ikke er enighed om hvor mange liv der reddes kontra hvor mange kvinder, som behandles unødigt.

Flere organisationer bestående af prominente forskere har udført metaanalyser baseret på publicerede undersøgelser af effekten af mammografiscreening. Ved metaanalyser benytter man et sæt af statistiske metoder, til at sammenligne ensartede forsøg, således at man kan sammenlægge videnskabelige data og foretage en overordnet statistisk analyse. To af de prominente grupper, som har udført metaanalyser på undersøgelser af mammografi screening er Cochrane og the Independant UK Panel on Breast Cancer Screening. De er langt fra enige i nyttevirkningen af screeningsprogrammer.

Stridspunktet synes hovedsageligt at være hvorledes resultaterne fra de internationale undersøgelser bør vægtes og tolkes.

Hvor mange kvinder reddes fra at dø af brystkræft ved at indgå i et screeningsprogram?

Ifølge Cochranes gennemgang af nyere undersøgelser giver mammografiscreening en reduktion af dødeligheden ved brystkræft på omkring 15% over en periode på 10-13 år2, 3. For at de 15% kan sættes i det rette perspektiv skal det forholdes til hvor mange kvinder, der rent faktisk dør af deres brystkræft i perioden. Det drejer sig ifølge Cochranes udlægning om 3 ud af 1000 undersøgte personer. Det vil sige, at det reelle fald i dødeligheden er på 0.05%, svarende til 1 pr. 2000 undersøgte kvinder.

Hvis man screener 2000 kvinder regelmæssigt gennem 10 år, vil 10 raske kvinder som følge af screeningen unødvendigt blive betragtet og behandlet som kræftpatienter. Disse kvinder får fjernet enten en del af brystet eller hele brystet, og får også tit strålebehandling, og i nogle tilfælde kemoterapi. Behandling af disse raske kvinder øger deres risiko for at dø, for eksempel af hjertesygdom eller af kræft.

Det Nordiske Cochrane Center, 2012

Sundhedsstyrelsen lægger sig op af udlægninger fra en anden kilde, når de pointerer, at mammografiscreening kan redde 6 kvinder for hver 1000, der undersøges, altså 12 gange så mange som det meldes fra Cochrane1. Sundhedsstyrelsen lægger vægt på udsagn fra the Independant UK Panel on Breast Cancer Screening, muligvis fordi de fokuserer mere på britiske tilstande, som minder om de danske. De har lagt sig på et estimat på en 20% reduktion i risikoen for at dø af brystkræft som følge af screening, et tal, der støttes af en anden stor systematisk gennemgang4, 5.

For every 10,000 women attending screening from age 50 to 70 years, about 56 deaths from breast cancer would be prevented.

– Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012 

Så der er generelt en rimelig enighed omkring den overordnede estimering af den procentvise reduktion af dødsfald. Et større stridspunkt er hvad dette svarer til i absolutte tal. Sundhedsstyrelsens foretrukne kilde, Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, estimerer i absolutte tal, at 11 dødfald kan undgås for hver 2000 kvinder der deltager i screeningsprogrammet. Dette tal gælder vel at mærke for 50-70-årige. Cochrane analyserne vægter nogle studier væsentlig højere end andre og inkluderer yngre aldersgrupper – fra 39 år, hvor den absolutte risiko for at dø af brystkræft er lavere.

Hvad der er den mest relevante udlægning diskuteres stadig.

Overdiagnostik

En gangske alvorlig konsekvens af screeningsprogrammer er overdiagnostik, hvilket Sundhedsstyrelsen også gør opmærksom på. Med overdiagnostik ifht. mammografiscreening menes, at der opdages en tumor, som ikke ville have udviklet sig til sygdomsfremkaldende kræft, hvis den ikke var blevet ‘fanget’ i screeningsprogrammet. Desværre er der endnu ikke en entydig metode til at skelne mellem fundne tumorer, der er ondartede, og de som ikke udvikler sig til brystkræft. Det betyder, at disse kvinder behandles som syge patienter, med deraf efterfølgende komplikationer, der kan variere alt efter forløbet. Ifølge sundhedsstyrelsen vil der være 13 ud af 1000 screenede kvinder, dvs. 1.3%, der overdiagnosticeres (omkring 5 ud af 1000 ifølge Cochranes opgørelse)1, 3.

Mammografiscreening eller ej?

Om det er 1 eller 12 brystkræftrelaterede dødsfald pr. 2000 screenede kvinder, der forebygges ved at tilbyde regelmæssig mammografiscreening i Danmark er måske væsentligt at få belyst til bunds. Det er også væsetnligt at tage højde for, at løbende udvikling af procedyrer og teknik potentielt kan forbedre disse tal, både hvad angår detektering af tumorer, og korrekt diagnostisering. Her vil der kunne drages fordel af at det kan implementeres i et allerede eksisterende screeningsprogram.

Men hvor går i det hele taget grænsen for, hvornår det er i orden at poste penge i et screeningsprogram frem for et andet sted i sundhedssystemet? Med et stigende antal ældre bliver det sandsynligvis endnu mere nødvendigt at prioritere ressourcerne knivskarpt i fremtiden. Så debatten er fornuftig og nødvendig. De svære beslutninger bliver udfordringen for landets politikere, som forhåbentlig løbende rådfører sig med de mest kompetente fagfolk.

Så længe tilbuddet om mammografiscreening står ved magt, er det op til den enkelte kvinde at tage beslutningen om at udnytte det eller ej. Opvejer fordelene ved at tumorer opdages hyppigere og tidligere de ulemper, der er forbundet med overdiagnosticering, bekymringen ved ‘falsk alarm’ og den falske tryghed, det kan give, da ikke alle brysttumorer opdages ved mammografiundersøgelser?

Læs mere om mammografiscreening her.


Kilder:

1. Sundhedsstyrelsen. Mammografi – Screening for brystkræft. 2013.

2. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;(6):CD001877. doi: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.

3. Det Nordiske Cochrane Center (Gøtzsche PC, Hartling OJ, Nielsen M, Brodersen J). Screening for brystkræft med mammografi. 2012, 2. udgave.

4. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening (Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M.). The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1778-86. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61611-0.

5. Myers ER, Moorman P, Gierisch JM, Havrilesky LJ, Grimm LJ, Ghate S, Davidson B, Mongtomery RC, Crowley MJ, McCrory DC, Kendrick A, Sanders GD. Benefits and Harms of Breast Cancer Screening: A Systematic Review. JAMA. 2015 Oct 20;314(15):1615-34. doi: 10.1001/jama.2015.13183.

 

 

Be the first to comment

Leave a Reply

Din email adresse vil ikke blive vist offentligt.


*