KRAM-undersøgelsen

For nylig blev jeg inspireret til at kigge lidt i KRAM-rapporten, der blev udgivet tilbage i 2009. KRAM er en sammentrækning af Kost, Rygning, Alkohol og Motion, som er de elementer der blev kigget på i en af de hidtil største undersøgelser af danskernes sundhed.

Selve KRAM-undersøgelsen tog udgangspunkt i information indsamlet i 13 kommuner i 2007-2008 fordelt over forskellige regioner, og byggede dels på en spørgeskemaundersøgelse (med 76.484 voksne deltagere) og en helbredsundersøgelse (18.065 deltagere). I rapporten gøres opmærksom på at de indsamlede data ikke nødvendigvis er fuldstændig repræsentative for befolkningen, hverken på kommunebasis eller på landsplan, baseret på de, som valgte at deltage. Her henvises til Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen fra 2005 (SUSY-2005). På trods af disse forbehold giver tallene et interessant billede af sundhedstilstanden i Danmark for 2007-2008, og her små 10 år senere kan det stadig give inspiration til, hvad det er som skal i fokus for at hæve sundhedstilstanden. I bogen Sandheden om Sundhed af Bente Klarlund Pedersen beskrives det, at der er store gevinster ved at efterleve de anbefalinger, som henholder sig til KRAM-faktorerne – helt op til 14 år på livskontoen i forhold til hvis man lader stå til.

Én af de ting, som er interessante ved KRAM-rapporten er, at der er en del data tilgængelige for specifikke aldersgrupper – heriblandt 45-64 og 65+ grupperne. Disse oplysninger er ikke altid lige så tilgængelige i rapporten fra The Nordic Monitering System (NORMON) – som til gengæld har data fra 2014. Desuden blev spørgeskemaerne i KRAM-undersøgelsen suppleret af målinger for bl.a. fedtprocent, taljemål, blodtryk, kondital og knogledensitet.

Nedenfor har jeg udvalgt nogle af de data, som jeg fandt interessante inden for de forskellige dele af KRAM.

Kost

Det står klart, at kosten spiller en stor rolle for befolkningens sundhedstilstand, og uhensigtsmæssige kostvaner kan tilskrives udviklingen af en række såkaldte livsstilssygdomme, heriblandt type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, kræft og skelet- og muskellidelser. Overvægt er knyttet til øget risiko for flere af de nævnte livsstilssygdomme. I KRAM-undersøgelsen blev der bl.a. lagt vægt på Ernæringsrådets 8 kostråd fra 2005:

Spis frugt og grønt – 6 om dagen
Spis fisk og fiskepålæg – flere gange om ugen
Spis kartofler, ris eller pasta og groft brød – hver dag
Spar på sukker – især fra sodavand, slik og kager
Spis mindre fedt – især fra mejeriprodukter og kød
Spis varieret – og bevar normalvægten
Sluk tørsten i vand
Vær fysisk aktiv – mindst 30 minutter om dagen

Det gennemsnitlige energiindtag for personer i undersøgelsen lå på 9.300 kJ/dag (2.200 kcal/dag) fordelt på 52% kulhydrat (6% fra tilsat sukker), 17% protein og 32% fedt (12% fra mættet fedt).

I tabellen nedenfor kan det ses, at omkring 70% mænd 45-64 & 65+ år får >30% energit fra fedt gennem kosten, mens tallet er noget lavere for kvinder – omkring 60% for begge aldersgrupper. Forskellige kosttrends har sat spørgsmålstegn ved nødvendigheden i at skære på fedtet, hvis sukkerindtaget begrænses. Men ud fra de gældende kostråd har er det de to ældste aldersgrupper, der stikker mest frem i forhold til for højt indtag af fedt. Det samme gør sig gældende for indtag af mættet fedt (ikke medtaget i nedenstående figur). Her ligger mændene også væsentligt højere end kvinderne (85-87% vs 75-78% indtager >10% mættet fedt ud af det samlede energiindtag). De senere år er der kommet mere fokus på indtag af sukker som forklaringen på stigningen i antallet af overvægtige, og associerede lidelser. Her er det interessant at se, at både for mænd og kvinder >45 år er andelen af personer, der får >10% af deres energiindtag fra tilsat sukker væsentligt lavere end for de yngre aldersgrupper (omkring 9-10% vs 16-19%). Set i forhold til at >45 år grupperne bidrager væsentligt til andelen af overvægtige, er det tilsyneladende ikke den søde tand, der er den største synder.

Tidligere kampagner, der har plæderet for større indtag af frugt og grønt har ikke gjort lige stort indtryk på alle. Samlet set er det hovedparten af alle mænd, der ikke spiser frugt hver dag. De ældre aldersklasser er lidt bedre med end de helt unge (65-67% vs 78% der ikke spiser frugt hver dag). Kvinderne er bedre til at huske at indtage frugt, her er det blot 37-42% af 45+ årige, der ikke spiser frugt. Igen er de helt unge dårligere til at huske frugten, mindre end 50% spiser frugt hver dag. Det skal dog tilføjes, at der hverken er taget højde for hvor meget frugt der indtages, og hvorvidt den manglende frugt eventuelt kompenseres med indtag af grøntsager.

Indtag af fisk tilskrives sundhedsfremmende effekter, ikke mindst på baggrund af indholdet af omega-3-fedtsyrer i fede fisk. Som det ses af tabellen er det 65+ grupperne både for mænd og kvinder, som er bedst til at få fisk på menuen til aftensmad (63%-68% får fisk til aftensmad mindst 1 gang ugentligt). De yngre aldersgrupper, inklusive de 45-64 årige halter noget efter. Desværre tager undersøgelsen ikke højde for at nogle måske vælger at spise fisk til frokost; en gang makrel på brød vil således ikke figurere i data. Så det er muligt, at fiskeindtaget er væsentligt underestimeret.

Bortset fra indtagelse af fordeling af fedt i kosten fremstår 45+ aldersgrupperne generelt med bedre kostvaner end de yngre grupper (ifht. sukker, frugt & fisk) – og kvinderne er sundere end mændene.

Rygning

Rygning er en uomtvistelig livsforkortende last. Rygning giver en kraftig forøgelse i risikoen for ikke blot at udvikle luftvejssygdomme som kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og lungekræft, men også andre lidelser som hjertekarsygdom og flere andre kræftformer.

Både for mænd og kvinder ligger den højeste andel af rygere blandt de 25-64 årige (Figur 2). Gruppen med den laveste andel af rygere overhovedet er 65+ kvinder. For begge køn er andelen af storrygere (>14 cigaretter om dagen) også størst blandt de 25-64-årige (10% for mænd og 8.5-9% for kvinder). Både for rygning generelt og for storrygere gælder det, at andelen af rygere falder med længden af uddannelse (ses ikke af figuren).

Den nogenlunde ensartede fordeling (mænd: gennemsnit 15.5%, fordeling 13-17.5%; kvinder: gennemsnit 14.5%, fordeling 10-16%) blandt aldersgrupperne peger ikke på, at de næste generationer af seniorer får færre rygere, medmindre tilbud om rygestop pludselig bliver mere attraktive, eller at det bliver mindre moderne at ryge. Det skal nævnes, at SUSY-2005 undersøgelsen nåede frem til 29.5% daglige rygere mod gennemsnitligt 15.1% i KRAM-undersøgelsen. 2014-data fra NORMO undersøgelsen angiver, at omkring 22.5% mænd og 20% kvinder ryger dagligt. Det vil sige at det umiddelbart er lidt svært at overskue, hvordan udviklingen i rygning egentlig forløber.

Ifølge Sandheden om Sundhed er der ellers mærkbare statistiske effekter af et rygestop. Aflæst alene på levetiden svarer det til:

Rygestop som 30-årig: 10 års længere levetid
Rygestop som 40 årig: 9 års længere levetid
Rygestop som 50-årig: 6 års længere levetid
Rygestop som 60-årig: 3 års længere levetid

Alkohol

Til forskel fra rygning har en moderat indtagelse alkohol i visse undersøgelser kunnet knyttes til sundhedsfremmende egenskaber for seniore personer. Når et vist kvantum overstiges regelmæssigt kan alkohol dog ubetinget knyttes til sundhedsskadelige følger, der inkluderer øget incidens af slagtilfælde, skrumpelever, betændelse i bugspytkirtlen samt flere kræftformer. Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser var på tidspunktet for KRAM-undersøgelsen maksimalt 21 genstande pr uge for mænd, og 14 genstande pr uge for kvinder (ingen alkohol overhovedet for gravide), samt en anbefaling om ikke at indtage over 5 genstande ved en enkelt lejlighed.

Dette er formentlig et af de punkter, hvor der er størst risiko for underrapportering, særlig i aldersgrupperne >25 år. Ikke desto mindre rapporterede 12-14% mænd i 45+ aldersgrupperne at de jævnligt overskred anbefalingerne for alkoholindtag. For kvinder var det lidt lavere, 9-10%.

I øvrigt har Sundhedsstyrelsen efterfølgende justeret genstandsgrænsen for mænd til maksimalt 14 genstande pr uge og maksimalt 7 genstande pr uge for kvinder. Ifølge de nyere anbefalinger ville 26-29% mænd 45+ og 31% kvinder 45+ have overskredet grænseværdierne. Det vil være interessant at følge om der efterfølgende er blevet justeret ind efter de ændrede anbefalinger. Dette kan ikke aflæses i den nyere NORMO-rapport.

Motion

Regelmæssig motion bonner ud på sundhedskontoen i form af mindsket risiko for at udvikle diverse livsstilsygdomme. Sundhedsstyrelsens anbefalinger er, at der dyrkes motion på moderat niveau (eller mere) i mindst 30 minutter om dagen (kan opdeles i segmenter á 10 minutter) + mindst 2 gange om ugen med fysisk aktivitet med høj intensitet i mindst 20 minutter.

Indrapporteringen af andelen af aktive mænd og kvinder er generelt høj for 45+ aldersgrupperne. For mænd er det 84.5% for 45-64-årige og 80% for 65+, mens for kvinder er det næsten identisk med 85% for 45-64-årige og 78.5% for 65+. Der er dog generelt en højere andel af mænd, der dyrker hård/moderat eller konkurrenceidræt sammenlignet med kvinder.

Undersøgelser viser, at den største effekt på at dødeligheden er at gå fra stillesiddende til nogen aktivitet, hvorfor det er opmuntrende at se så stor en andel, der rent faktisk er fysisk aktive. Sammenlignet med de nyere tal fra NORMON-rapporten ligger andelen af inaktive voksne danskere på omkring 34% – både for 2011 og 2014. Den store forskel ligger dog nok ikke i en kedelig udvikling, men snarere definitionen af ‘inaktiv’. I NORMON-rapporten blev man bedømt inaktiv, hvis man ikke levede op til de officielle anbefalinger, mens KRAM-undersøgelsens ‘lettere motion’ heller ikke lever op til de absolutte anbefalinger, men dog medtager personer, der rører sig mindst 4 timer pr uge. KRAM-undersøgelsens ‘stillesiddende’ svarer nok nogenlunde til NORMON-undersøgelsens ‘highly inactive’ – sidstnævnte var på 12% i 2011 og lidt over 13% i 2014.

På trods af et relativt højt niveau af aktive i alle aldre, er det 65+ gruppen der har den største andel stillesiddende. Med tanke på at der vil kunne være positive sundhedseffekter på trods af, at de generelle anbefalinger ikke nødvendigvis opfyldes til punkt og prikke, må det være en idé at gøre en indsats for at få lidt flere 65+ op af sofaen.

Sociale aspekter

Et element, der ind imellem bliver overset i sundhedsvidenskabelig sammenhæng er de sociale relationer. Det er påvist, at folk med stærke relationer til andre mennesker generelt bliver mindre syge, og kommer sig hurtigere efter sygdom.

Ifølge KRAM-undersøgelsen er det overordnet de 45-64-årige som har de dårligste sociale relationer. Det er tilsyneladende et problem, som bør tages ganske alvorligt, også ud fra et sundhedsmæssigt perspektiv. I Kunsten at blive ældre af Rudi Westendorp læste jeg, at gamle med et lille socialt netværk har højere risiko for at dø end rygere. Det sætter tingene lidt i perspektiv. KRAM-rapporten refererer også til, at det anslås at ca. 2% af alle dødsfald i Danmark kan relateres til svage sociale relationer. Så det er væsentligt at få opbygget et stærkt socialt netværk i form af familie eller fritidsaktiviteter i tide, som man kan trække på når man bliver senior.

Helbredsundersøgelser

Blandt sundhedsundersøgelserne blev der blandt andet kigget på overvægt i form af BMI og fedtmålinger. Et BMI på 25-30 anses generelt for en risikofaktor, da mange i denne kategori vil være at definere som overvægtige. For seniorer >70 år er der ikke øget dødelighed forbundet med BMI på 25-30. Der er klart en højere andel af mænd med et BMI >25, og niveauerne for overvægt, og svær overvægt er højest for de seniore aldersgrupper. For 45-64 og 65+ årige mænd er 63-66% enten overvægtige eller fede. For kvinder i samme aldersklasser er det 45-50%. Disse tal ligger væsentligt højere end tallene fra NORMON-rapportens værdier fra 2011 & 2014, som også er baseret på BMI. Til gengæld ligger andelen af fede på 45-64 år på nogenlunde samme niveau.

En fedtmåling gør det muligt at tage højde for at nogle der scorer en høj BMI-værdi på baggrund af en høj muskelmasse og lav fedtprocent. Andre, såkaldte tyndfede, kan klassificeres som normalvægtige på baggrund af BMI på trods af at de har en høj fedtprocent.

Definitionen af normalområdet for målt fedtprocent varierer med alder og køn. For mænd på 18-39 år er det 8-20%, 40-59 år er det 11-22% og for 60+ år er det 13-25%. For kvinder på 18-39 år er det 21-33%, for 40-59 år er det 23-34% og for 60+ år er det 24-36%. Det er markant, at for måde mænd og kvinder er det de seniore grupper på 45+ år, der har den største andel personer over normalområdet. Interessant nok er der en lavere procentdel af mænd med høj fedtprocent (55-57%) end med BMI >25 (63-66%), hvorfor der må være nogle med en høj BMI, der egentlig er normalvægtige. Det modsatte er formentlig tilfældet for kvinder, i alt fald for de 45-64 årige (51% ved fedtmåling, og 45% ved BMI).

Forhøjet blodtryk kan associeres med øget risiko for blodprop i hjernen og for iskæmisk hjertesygdom. Med hensyn til måling af blodtryk benyttedes grænseværdierne fastsat af World Health Organization (WHO) i 1999.

Normalt blodtryk: <140 / <90 (systolisk/diastolisk)
Moderat forhøjet blodtryk: 140-160 / 90-100
Alvorligt forhøjet blodtryk: >160 / >100

Det er ikke overraskende særligt i de seniore grupper, hvor der kunne måles forhøjet blodtryk, og der ses en markant større andel mænd ifht. kvinder. Det er tankevækkende, at 62% af de, der fik konstateret forhøjet blodtryk ved helbredsundersøgelsen meldte, at de ikke forinden havde kendskab til et forhøjet blodtryk. Det er en klar hentydning til at alle voksne med jævne mellemrum bør måle sit blodtryk.

Fedtstoffer, der cirkulerer i blodet opdeles groft i triglycerid og kolesterol. En markant forhøjet værdi af disse er korreleret til øget risiko for åreforkalkning.

Grænseværdien for forhøjet triglycerid i blodet var ved ≥2.2 mmol/L, og for kolesterol var det ≥6 mmol/L.

Det er en interessant observation at de højeste niveauer af triglycerid ses hos mænd i aldersgrupperne 25-44 år og 45-65 år, mens det er faldende for 65+ år. I 45-64-gruppen er andelen nærmest dobbelt så høj hos mænd i forhold til kvinder (28% vs 14%). Fo kolesterolniveauet er niveauet højest for mænd i 45+ grupperne, uden en markant forskel på det to grupper. For kvinder er andelen med forhøjet kolesterolniveau højere end for mænd i 45+ aldersgrupperne, og for 65+ år er andelen helt oppe på 41%. Der oplyses ikke om hvorvidt nogle af deltagerne tager kolesterolnedsættende medicin.

Opsummering

KRAM-rapporten indeholder en masse information, som ikke er medtaget i dette indslag, men som er med til at give et indtryk af helbredssituationen for den danske befolkning i tiden omkring 2007-2008.

KRAM-faktorerne har betydning for sundheden. De sunde KRAM-vaner giver plusser på sundhedskontoen, mens de usunde KRAM-vaner giver negative point, og bidrager som risikofaktorer for sundheden. I rapporten opsummeres en række af de indsamlede resultater i nedenstående:

Dagligrygere spiser generelt mere usundt og har oftere et problematisk alkoholforbrug end de der ikke ryger dagligt
Fysisk aktive har generelt sundere kostvaner end stillesiddende
Procentvis flere mænd end kvinder har 3 eller 4 risikofaktorer (usunde KRAM vaner)
Andelen, der har 3 eller 4 risikofaktorer, er størst i aldersgruppen 18-24 år
Jo længere uddannelse, desto færre risikofaktorer
Jo flere risikofaktorer, desto mindre er andelen, der har et godt selvvurderet helbred, eller tror egen indsats har betydning for helbredet
Jo flere risikofaktorer, desto større er andelen, der har langvarig sygdom

KRAM-undersøgelsen i tal og billeder. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet